A. Nghiện rượu

1.Định nghĩa về nghiện rượu:
- Về mặt số lượng: Nghiện rượu là sử dụng quá 1ml cồn tuyệt đối cho 1kg cân nặng hoặc 0,75 lit rượu vang 10o cồn trong vòng 24 giờ cho một người đàn ông cân năng 70kg (P. Hardy,1994).
- Về mặt xã hội: Nghiện rượu là tất cả các hình thái uống rượu vượt quá mức sử dụng thông thường và truyền thống (P.Hardy,1994).
- Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993): Nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn đòi hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, rối loạn nhân cách, giảm khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
     2.Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu (ICD-10):
- Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.
- Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc rất khó khăn.
- Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều.
- Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích.
- Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó.
     Chú ý: Chỉ được chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 triệu chứng trở lên và biểu hiện trong vòng 1 năm trở lại đây.
     3. Lâm sàng nghiện rượu :
     Gồm 3 giai đoạn:
    + Giai đoạn 1 ( Giai đoạn suy nhược thần kinh ) :
     Một trong những dấu hiệu sớm nhất của giai đoạn này là say rượu bệnh lý, sự ám ảnh thường xuyên về rượu và sau đó là mất sự kiểm soát về số lượng rượu uống. Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nôn khi uống quá mức, tăng khả năng dung nạp rượu đến mức tối đa cho phép, thay đổi tính nết rõ rệt, có biểu hiện rối loạn trí nhớ và chú ý, Người bệnh trở lên độc ác, hay quấy nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi. Các triệu chứng này xuất hiện trên nền của trạng thái suy nhược thần kinh như: uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ,,,, làm giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác.

Bệnh nhân luôn luôn thèm rượu và tìm mọi cách để đạt được mục đích của mình. Nhu cầu hàng ngày để thoả mãn trạng thái thèm rượu thường là 400 – 500ml rượu mạnh (35o – 40o cồn) và có thể còn hơn. Ngoài ra, bệnh nhân còn có các rối loạn cơ thể như: cao huyết áp, viêm gan, viêm tuỵ, viêm dạ dày, viêm thực quản, viêm đại tràng và giai đoạn này thường kéo dài 1 – 6 năm, tuỳ thuộc vào cường độ uống rượu của người bệnh.
    + Giai đoạn 2 (Giai đoạn có hội chứng cai ) :
     Tình trạng sảng rượu ngày càng ra tăng, bệnh nhân không còn đủ nghị lực để đấu tranh với cơn thèm rượu. Các triệu chứng ở giai đọan một tiến triển trầm trọng thêm. Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng cai xảy ra khi bệnh nhân ngưng uống rượu vài giờ hoặc vài ngày thì xuất hiện ngay các triệu chứng rối loạn tâm thần và thần kinh thực vật đa dạng ( Nếu bệnh nhân được uống một lượng rượu nhỏ thì các triệu chứng này giảm hoặc mất đi nhanh chóng).
     Rối loạn tâm thần: trên nền khí sắc giảm xuất hiện các trạng thái buồn rầu, dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi. Bệnh nhân cảm thấy sợ hãi vô duyên cớ và có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo thị và ảo thanh thật, giấc ngủ của bệnh nhân không sâu hoặc mất ngủ và có nhiều ác mộng. Bệnh nhân biến đổi nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vi hung bạo.

Rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện bằng nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, tăng huyết áp, run đầu chi, khô miệng, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tăng tiết mồ hôi và có thể xuất hiện các cơn co giật kiểu động kinh.

Khả năng dung nạp rượu tăng đến cực điểm, mỗi ngày bệnh nhân có thể uống với số lượng từ 1500 -2000ml rượu mạnh (35 -40o cồn), hoặc hơn, suốt ngày bệnh nhân trong trạng thái say và giai đoạn này kéo dài từ 3 – 5 năm.

+ Giai đoạn 3 (Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu ):
     Các triệu chứng ở giai đoạn 2 biến đổi từ từ nặng dần lên và xuất hiện thêm các triệu chứng mới như: thèm rượu có khuynh hướng giảm, bệnh nhân bớt lè nhè và ít  quấy nhiễu hơn trước. Khả năng dung nạp rượu rất kém, trạng thái say xảy ra với lượng rượu nhỏ hơn giai đoạn 1 và 2. Trong giai đoạn này bệnh nhân chỉ uống mỗi lần khoảng 150 – 200ml rượu mạnh (35 – 40o cồn) là say và thời gian say kéo dài, hội chứng cai cũng dài hơn trước, những rối loạn thần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn trước, những rối loạn thần kinh vận mạch và rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn giai đoạn 1 và 2.

Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm uống một lượng nhỏ nhưng uống nhiều lần trong ngày. Khi bệnh nhân tiếp tục uống rượu thì khả năng dung nạp rượu càng giảm do các rối loạn chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể ngày càng trầm trọng và nhân cách của bệnh nhân suy đồi, bất chấp sự lên án của gia đình và xã hội, mọi suy nghĩ chỉ tập trung vào rượu. Các rối loạn tâm thần cũng ngày càng sâu sắc như hoang tưởng ghen tuông, chống đối xã hội, hành vi thô bạo và hay nổi khùng. Đôi khi bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, trí nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập và lao động vốn có.
     4. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM IV (1994):
    + Ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang uống liều cao và kéo dài.
    + Có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài ngày:

- Tăng hoạt động tự động nhịp tim (nhịp tim > 100 lần/phút, mồ hôi ra rất nhiều).
- Run tay.
- Mất ngủ.
- Buồn nôn hoặc nôn.
- Ảo thị, ảo thanh và ảo khứu hoặc hoang tưởng.
- Kích động tâm thần vận động.
- Có trạng thái lo âu.
- Có cơn co giật kiểu ĐK cơn lớn.
    + Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịch hoặc suy giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội.
    + Các triệu chứng này không do một bệnh lí thực tổn và một bệnh rối loạn tâm thần nào khác gây ra.

5. Say rượu bệnh lý :
    + Đặc điểm lâm sàng:

      Say rượu bệnh lí là các rối loạn tâm thần cấp tính xảy ra do uống rượu trong một khoảng thời gian ngắn không chỉ với một lượng rượu lớn mà cả khi chỉ uống một lượng rượu nhỏ. Đặc điểm chủ yếu của trạng thái này là rối loạn ý thức và ngôn ngữ, khác với say rượu thông thường chủ yếu chỉ là rối loạn ngôn ngữ và trạng thái choáng váng. Say rượu bệnh lí, người bệnh thường có hành vi nguy hiểm cho gia đình và xã hội, trạng thái này bắt đầu và kết thúc đột ngột hoặc bằng một giấc ngủ sâu và không nhớ những gì đã xảy ra.
    + Tiêu chuẩn chấn đoán say rượu bệnh lý theo DMS IV (1994):
- Gần đây có sử dụng rượu.
- Những thay đổi tâm lí và hành vi diễn ra trong một thời gian ngắn sau khi uống rượu như: hành vi tình dục không thích hợp, dễ thay đổi cảm xúc, khả năng suy đoán giảm và giảm các chức năng nghề nghiệp và xã hội.
- Một hoặc nhiều các dấu hiệu dưới đây xảy ra trong khi uống rượu:

Nói lè nhè.

Mất phối hợp vận động.

Dáng đi loạng choạng.

Rung giật nhãn cầu.

Giảm chú ý và trí nhớ.

     Bất tỉnh hoặc hôn mê.
- Các triệu chứng này không do một bệnh thực tổn nào hoặc một rối loạn tâm thần nào khác gây ra.
     6. Một số yếu tố thuận lợi cho nghiện rượu :
    + Yếu tố về tuổi :

     Thông thường tỉ lệ sử dụng rượu nhiều nhất là từ 20 – 35 tuổi, nhưng sử dụng rượu cao nhất là ở lứa tuổi 35 trở lên.
    + Yếu tố di truyền :
     Con của những cặp vợ chồng nghiện rượu có nguy cơ nghiện rượu cao gấp 2 lần so với những cặp vợ chồng không nghiện rượu.
    + Nghề nghiệp :
     Nghiện rượu thường gặp ở một nhóm nghề nghiệp như: thủ trưởng cơ quan, người lao động giản đơn, công nhân nhà máy rượu, bia hoặc những người bán hàng giải khát hoặc thuỷ thủ, nhà báo, bác sĩ và thất nghiệp đều là nhóm người có nguy cơ nghiện rượu cao.

    + Trình độ văn hóa:
     Nghiện rượu gặp ở mọi tầng lớp xã hội từ người có trình độ tiểu học, trung học đến người có trình độ đại học.
    + Hôn nhân:
     Người nghiện rượu có nhiều vấn đề với hôn nhân. Mâu thuẫn gia đình là khó tránh khỏi, tỉ lệ li hôn ở những người nghiện rượu cao do có hành vi bạo lưc trong gia đình.
     7. Ảnh hưởng của rượu đối với cơ thể:
    + Mức độ nhẹ:
     Say rượu mức độ nhẹ thấy ngưỡng cảm giác giảm, rối loạn chú ý, phản xạ chậm, khả năng phê phán giảm và nhận thức khó khăn, khí sắc tăng, dễ bị kích động, hay nổi khùng và rất hung bạo. Các triệu chứng trên thường phối hợp với rối loạn vận động và ngôn ngữ.
    + Mức độ trung bình :
     Ở mức độ này, rối loạn chú ý nặng hơn, bệnh nhân hay đãng trí, tri giác thiếu chính xác và có tri giác sai thực tại, hoạt động trí tuệ chậm và tư duy lai nhai và rối loạn phối hợp vận động làm cho bệnh nhân đi loạng choạng. Nổi bật nhất là hành vi bạo lực, thường gây gổ, đánh nhau.
    + Mức độ nặng:
     Say rượu mức độ nặng biểu hiện bằng trạng thái choáng váng ngày càng tăng và những giấc ngủ sâu kéo dài hơn. Trong nhiễm độc rượu nặng có thể có trạng thái bán hôn mê và hôn mê kèm theo những rối loạn cơ thể nặng. Lượng rượu trong máu khác nhau. Mức độ nhẹ 2%, mức độ trung bình 2 -5%, mức độ nặng trên 5%. Tính theo cân nặng lượng rượu sử dụng mức độ nhẹ là 1 – 1,5ml/kg, mức độ vừa 1,5 – 2,5ml/kg và mức độ nặng 2,5 – 3,5ml/kg.
     8. Điều trị nghiện rượu:
    + Nguyên tắc điều trị:
- Sử dụng kết hợp giữa liệu pháp tâm lí và hoàn cảnh môi trường.
- Sử dụng các liệu pháp y học tổng hợp.
- Các phương pháp cai nghiện rượu bằng thuốc.
- Điều trị chống tái phát.
- Điều trị các rối loạn cơ thể khác.
    + Điều trị hội chứng cai rượu:
- Tíêp nhận bệnh nhân tự nguyện hoặc cưỡng bức theo yêu cầu và điều trị nội trú tại các cơ sở y tế.
- Cắt hội chứng cai rượu bằng thuốc benzodiazepin hoặc carbamazepin.
Có thể dùng một trong các phác đồ sau:
Phác đồ 1: seluxen 10mg × 2 ống/ngày, tiêm bắp sáng, tối; dùng từ 5 – 7 ngày.
Phác đồ 2: rivotril 2mg × 4 viên/ngày, uống sáng 1 – 2 viên, tối 2 viên; dùng 5 – 7 ngày.
Phác đồ 3: lexomil 6mg × 4 viên/ngày, uống sáng 1 -2 viên, tối 2 viên; dùng từ 5 – 7 ngày.
Phác đồ 4: carbamazepin 0,2 × 4 viên/ ngày, uống sáng 1 -2 viên, tối 1 – 2 viên; dùng 5 – 7 ngày.
Cần lưu ý khả năng gây dị ứng của thuốc xuất hiện muộn sau 1 – 2 tuần.
    + Điều trị chống tái phát :
     Disulfiram (antabus, esperal): là chất gây ức chế chuyển hoá rượu thành CO2 và H20 tạo ra năng lượng và sản phẩm chuyển hóa rượu dở dang là aldehyl etlylic (etanol). Chất này gây ra nhiều phản ứng khó chịu cho bệnh nhân như đau đầu, buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, hoảng sợ và cảm giác sợ chết. Vì vậy, bệnh nhân sợ uống rượu.
     Cách dùng: uống disulfiram 150 – 250mg/ngày vào các buổi sáng và cấm bệnh nhân uống rượu dưới mọi hình thức. Thuốc uống kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm và có thể thay thế disulfiram bằng metronidazol (klion), kết quả không tốt bằng, nhưng ít tác dụng phụ, rẻ tiền và dễ mua hơn. Cách dùng metronidazol 0,25 uống ngày 4 – 6 viên, chia làm 2 lần (sáng, tối) và cũng uống kéo dài trong nhiều tháng, nhiều năm.
    + Điều trị các rối loạn cơ thể khác :
- Cần điều trị hợp lí các bệnh cơ thể do rượu như: viêm gan, xơ gan do rượu, viêm dạ dày, cao huyết áp, bệnh tim do rượu…
- Cần phải sử dụng vitamin nhóm B như: vitamin B1, B6, B12 đặc biệt là vitamin B1 liều cao ngay từ đầu để khắc phục tình trạng thiếu vitamin B1 mạn tính và trầm trọng ở người nghiện rượu.
     B. Rối loạn tâm thần do rượu
     1. Đặc điểm chung :
     Người ta phân chia rối loạn tâm thần do rươụ thành 3 loại tiến triển khác nhau: loại tiến triển tạm thời và không thường xuyên, loại tái phát nhiều lần và loại tiến triển mạn tính.
     Các rối loạn tâm thần có tổn thương não do rượu bao gồm:
- Bệnh loạn tâm thần Korsakov.
- Bệnh giả liệt do rượu.
- Bệnh não thực tổn Gayet-Wernicke.
     2. Sảng rượu :
     Sảng rượu là một bệnh loạn thần cấp tính do rượu xuất hiện ở những bệnh nhân nghiện rượu mãn tính sau khi ngừng uống rượu. Sảng rượu được coi là một cấp cứu tâm thần, nếu không được điều trị tỉ lệ tử vong là 20% chủ yếu do các bệnh lí cơ thể như viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim,…
    + Biểu hiện lâm sàng:
     Sảng rượu thường xảy ra ở giai đoạn 2 của bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, ngừng uống rượu đột ngột từ 1 – 3 ngày. Khoảng 1/3 số trường hợp có hội chứng cai rượu sẽ tiến triển thành sảng rượu. Các triệu chứng của sảng rượu rất đa dạng và phong phú nhưng chủ yếu tập trung thành 3 nhóm:
- Mất ngủ hoàn toàn kéo dài trong vài ngày, thậm chí hàng tuần.
- Hội chứng Paranoid trong sảng rượu diễn ra rầm rộ. Bệnh nhân có hoang tưởng bị hại và có ảo thị: nhìn thấy các động vật nhỏ như chim, chuột, rơi, kiến,… hiếm hơn có các ảo thị ghê rợn khiến bệnh lo lắng, sợ hãi. Bệnh nhân cũng có thể có ảo thanh, tiếng nói rất rõ là tiếng nói của người nào đó, nội dung thường là đe doạ, chửi bới.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, bệnh nhân có thể có rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân, tình trạng rối loạn ý thức có thể tăng lên dẫn đến trạng thái ý thức u ám và hôn mê. Rối loạn ý thức trong sảng rượu thường tăng lên về ban đêm hoặc về sáng sớm.
     Ngoài ra còn có các rối loạn thần kinh thực vật như: run, giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, xung huyết da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết áp động mạch dao động, có thể gặp cơn co giật kiểu ĐK và có hành vi tự sát. Các yếu tố bệnh cơ thể cũng biểu hiện rõ rệt như : nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tụy, viêm túi mật…
    + Điều trị :
     Cần phải điều trị toàn diện cả những triệu chứng rối loạn tâm thần cũng như các bệnh lý cơ thể. Sử dụng seduxen đường tiêm ( tiêm bắp hoặc tiêm  tĩnh mạch chậm), liều dùng seduxen 10mg x 1-3 ống / ngày.
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng và ảo giác rầm rộ nên sử dụng thuốc an thần bằng đường tiêm haloperidol 5mg x 1-2 ống/ngày.
     Cần phải bù nước điện giải cho bệnh nhân kịp thời và hợp lý bằng ringerlactat, glucoza 5%, natriclorua 0,9%, cần sử dụng vitamin nhóm B liều cao và duy trì hoạt động của tim mạch, đề phòng trụy tim mạch.
     3. Ảo giác do rượu :
     Hình ảnh lâm sàng nổi bật của ảo giác do rượu là ảo thanh chiếm ưu thế.        Nội dung của ảo thanh thường gặp là nhữnh lời đe doạ hoặc chửi rủa, sỉ nhục bệnh nhân trong khi ý thức không bị rối loạn, định hướng thời gian không gian, bản thân còn rõ ràng. Ảo giác chi phối hành vi của bệnh nhân, người bệnh mất khả năng phê phán với ảo giác. Ảo thanh do rượu có thể tiến triển cấp tính từ vài ngày đến một tháng hoặc bán cấp tính từ 1 – 3 tháng và mạn tính từ trên 3 tháng trở lên. Ảo thanh này rất nguy hiểm cho bệnh nhân và những người xung quanh như: tự sát, đập phá, đốt nhà, giết người. Đôi khi, có những hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng liên hệ nhưng không bền vững và nhất thời.
    + Điều trị :
     Các bệnh nhân ảo giác do rượu có hành vi nguy hiểm cần phải điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần, phải ngừng sử dụng rượu, cai rượu bằng phương pháp giải độc từ từ và sử dụng vitamin nhóm B liều cao.
     Điều trị bằng các thuốc an thần mạnh như: haloperidol, tisercin, olanzapin. Có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm. Thời gian kéo dài cho đến khi hết ảo giác.
     4. Hoang tưởng do rượu :
     Hoang tưởng do rượu là một bệnh loạn thần, biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng paranoia, ảo giác paranoid với các hoang tưởng bị chi phối, ảo thanh và không có rối loạn ý thức.
    + Đặc điểm lâm sàng :
     Hoang tưởng ghen tuông và hoang tưởng bị truy hại là những triệu chứng chủ yếu. Nội dung của hoang tưởng liên quan đến các sự vật có thật xung quanh bệnh nhân như: vợ, con, hàng xóm, đồng nghiệp và bạn bè. Người bệnh rất đa cảm, họ luôn hoảng sợ, hoang tưởng luôn cho phối hành vi và thường tấn công người khác. Đa số các hoang tưởng đi kèm theo ảo thanh, một số khác có ảo thị. Tiến triển của hoang tưởng chia làm 3 loại: hoang tưởng cấp tính thường kéo dài 3 – 4 tuần hoặc bán cấp tính kéo dài 2 – 3 tháng và mạn tính kéo dài trên 3 tháng đến hàng năm.
    + Điều trị :
     Giống như điều trị ảo giác do rượu.
     5. Các bệnh não thực tổn mạn tính do rượu :
    + Bệnh loạn thần Korsakov :
    Bệnh loạn thần Korsakov là một trong những bệnh não thực tổn do rượu, biểu hiện chủ yếu bằng hội chứng mất trí nhớ và viêm đa dây thần kinh và xuất hiện vào giai đoạn cuối cùng của bệnh nghiện rượu. Bệnh nhân mất trí nhớ hoàn toàn, không thể tiếp nhận được các thông tin mới, khi trả lời câu hỏi bệnh nhân thường bịa ra những sự kiện thay thế cho khoảng trống trí nhớ (nhớ bịa). Người ta nhận thấy trong bệnh loạn thần Korsakov sự thiếu hụt vitamin nhóm B rất rõ nên sử dụng vitamin nhóm B liều cao tiêm bắp thịt hàng ngày từ 1g trở lên.
    Có thể cho thêm piracetam 2 – 4 gam/ ngày và dùng kéo dài trên 3 tháng, thậm chí tới 1 năm.
    + Bệnh giả liệt do rượu :
     Đây là loại bệnh não thực tổn mạn tính do rượu, hiếm gặp và rất nặng. Bệnh cảnh lâm sàng giống như bệnh liệt tuần tiến do giang mai. Nguyên nhân của bệnh chủ yếu là do thiếu vitamin nhóm B trầm trọng. Bệnh nhân có giảm chú ý, giảm trí nhớ, có hoang tưởng khuyếch đại, có tổn thương khu trú thần kinh (yếu đầu chi, khó nói và rối loạn phản xạ). Các rối loạn này cố định và tiến triển nặng dần lên mặc dù trạng thái nhiễm độc rượu đã hết và điều trị không có kết quả.
    + Bệnh não thực tổn Gayet – Wernicke:
     Bệnh não thực tổn do rượu Gayet –Wernicke là một bệnh mạn tính, hiếm gặp, biểu hiện bằng trạng thái lú lẫn, hưng phấn ngôn ngữ, vận động, có cơn co giật kiểu động kinh, rối loạn trí nhớ kiểu Korsakov và các tổn thương khu trú thần kinh như: thất điều vận động, rối loạn ngoại tháp, rối loạn chức năng vận nhãn.
     C. Kết luận

     Nghiện rượu là một quá trình nhiễm độc rượu mãn tính. gây suy kiệt cơ thể và gây loạn thần. vì vậy người nghiện rượu cần được cai nghiện để có thể hòa nhập với cộng đồng.
    Cai nghiện rượu gồm 2 bước:
Bước 1: Điều trị giải độc thời gian khoảng 2-4 tuần.
Bước 2: Điều trị duy trì để chống tái phát thời gian khoảng 2 năm.